Сделать форму заказа для сайта на html+php.

ПРи переходе с определенной страницы с товаром на эту форму, форма запоминает товарную страницу, с которой на нее перешли.

Там должен быть список всех городов РФ и крупных городов СНГ., а также возможность указать свой город.
Поля формы обязательные к заполнению и необязательные — можно менять.
Поля формы можно добавлять свои.

Поля:
- товар
цена
Адрес страна (по умолчанию РФ) город улица дом
Телефон*
Имя

Способ доставки
спосособ 1 цена
спосособ 2 цена
спосособ 3 цена
спосособ 4 цена
(Фиксированная цена для каждого способа.)
Комментарий

Форму можно скопипастить откуда-нибудь и т.д.