Инсульт

Инсу́льт — острое нарушение мозговогокровообращения (ОНМК), характеризующееся внезапным появлением очаговой

обще мозговой неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24часов или приводит к смерти больного.К инсультам относят инфаркт мозга, кровоизлияние в мозг.Сосудистыезаболевания мозга занимают второе место в структуре смертности от заболеваний системыкровообращения после ишемической болезни сердца.

Первым упоминаниемоб инсульте служат описания, сделанные Гиппократом в 460-х годах до нашей эры в

которых говорится о потере сознания в результате заболевания головного мозга.

Среди всех видовинсульта преобладают ишемические поражения мозга.Ишемические инсульты составляют 70—85 % случаев, кровоизлияния в

мозг — 20—25 % случаев, нетравматические субарахноидальные

кровоизлияния — 5 % случаев.

Инсульт внастоящее время становится основной социально-медицинской проблемой неврологии.

Ежегодно в миререгистрируется около 12 миллионов инсультов, ав России более 450 тыс., то есть каждые 1,5 минуты у кого-то из россиян

развивается это заболевание. В крупных мегаполисах России количество острых

инсультов составляет от 100 до 120 в сутки.

Инсульт в настоящеевремя является одной из основных причин инвалидизации населения. Инвалидами

становятся 70—80 % выживших после инсульта, причём примерно 20—30 %

из них нуждаются в постоянном постороннем уходе.

В РоссийскойФедерации тяжёлой инвалидности у перенёсших инсульт способствуют малое

количество экстренно госпитализированных больных (не превышают 15—30 %),

отсутствие палат интенсивной терапии в неврологических отделениях многих

стационаров. Недостаточно учитывается необходимость активной реабилитации больных

(в реабилитационные отделения и центры переводятся лишь 15—20 % перенёсших

инсульт).

Летальность убольных с инсультами во многом зависит от условий лечения в остром периоде.

Ранняя 30-дневная летальность после инсульта составляет 35 %. В

стационарах летальность составляет 24 %, а у лечившихся дома —

43 %. В течение года умирает около 50 % больных. Смертность у мужчин

выше, чем у женщин.

Инсульты являютсявторой из наиболее частых причин смертности населения в мире на 2011 год (более

частой является ишемическая болезнь сердца).От инсульта за год умирает около 6,2 миллиона человек (около 11 % от всех

смертей). Около17 миллионов человек перенесли инсульт в 2010 году. Около 33 миллионов человек

ранее перенесли инсульт и оставались в живых в 2010 году. За период с 1990

по 2010 количество инсультов в развитых странах уменьшилось примерно на

10 %, а в развивающихся странах - увеличилось на 10 %. Повышенный

риск смерти от инсульта наблюдается у жителей южной Азии, на них приходится

около 40 % смертей от инсульта.

В США инсультявляется основной причиной инвалидности и в начале 2010-х занимает четвертое

место среди основных причин смерти.

Заболеваемость инсультом значительноувеличивается с возрастом начиная с 30 лет. Преклонныйвозраст является наиболее значительным фактором риска инсульта. 95 %

инсультов происходит в возрасте 45 лет и более, 2/3 в возрасте более 65 лет.

Существует триосновных вида инсульта: ишемический инсульт, внутримозговое и

субарахноидальноекровоизлияние. Внутримозговое и (не во всех классификациях) нетравматические

подоболочечные кровоизлияния относятся к геморрагическому инсульту. По данным

международных многоцентровых исследований, соотношение ишемического и

геморрагического инсультов составляет в среднем 4:1—5:1 (80—85 % и

15—20 %).

Ишемический инсульт

Ишемический инсульт, или инфаркт мозга. Чаще всего возникает у больных старше 60 лет,имеющих в анамнезе инфаркт миокарда,ревматические пороки сердца, нарушение сердечного ритма и проводимости, сахарный диабет. Большуюроль в развитии ишемического инсульта играют нарушения реологических свойств

крови, патология магистральных артерий. Характерно развитие заболевания вночное время без потери сознания.

Этиопатогенез

Ишемическийинсульт чаще всего развивается при сужении или закупорке артерий,питающих головной мозг. Не получая необходимых имкислорода и питательных веществ, клетки мозга погибают. Ишемический инсульт

подразделяют на атеротромботический, кардиоэмболический, гемодинамический,

лакунарный и инсульт по типу гемореологической микроокклюзии.

·        Атеротромботическийинсульт, как правило, возникает на фоне атеросклероза церебральных артерийкрупного или среднего калибра. Атеросклеротическая бляшка суживает просвет

сосуда и способствует тромбообразованию. Возможнаартерио-артериальная эмболия. Этот тип инсульта развиваетсяступенеобразно, с нарастанием симптоматики на протяжении нескольких часов или

суток, часто дебютирует во сне. Нередко атеротромботический инсульт

предваряется транзиторными ишемическимиатаками. Размеры очага ишемического повреждения варьируют.

·        Кардиоэмболическийинсульт возникает при полной или частичнойзакупорке эмболом артерии мозга. Наиболее часто причинами инсульта являются

кардиогенные эмболии при клапанных пороках сердца, возвратном ревматическом и

бактериальном эндокардите, при других поражениях сердца, которые сопровождаются

образованием в его полостях пристеночных тромбов. Часто эмболический инсульт развиваетсявследствие пароксизма мерцательной аритмии. Начало кардиоэмболического инсульта

как правило внезапное, в состоянии бодрствования пациента. В дебюте заболевания

наиболее выражен неврологический дефицит. Чаще инсульт локализуется в зоне

кровоснабжения средней мозговой артерии, размер очага ишемического повреждения

средний или большой, характерен геморрагический компонент. В анамнезе возможны тромбоэмболиидругих органов.

·        Гемодинамическийинсульт обусловлен гемодинамическимифакторами — снижением артериального давления (физиологическим,например во время сна; ортостатической, ятрогенной артериальной гипотензией, гиповолемией) или падением минутногообъёма сердца (вследствие ишемии миокарда, выраженной брадикардии и т. д.).Начало гемодинамического инсульта может быть внезапным или ступенеобразным, в

покое или активном состоянии пациента. Размеры инфарктов различны, локализация

обычно в зоне смежного кровоснабжения (корковая, перивентрикулярная и др.).

Гемодинамические инсульты возникают на фоне патологии экстра- и/или

интракраниальных артерий (атеросклероз, септальные стенозы артерий, аномалии

сосудистой системы мозга).

·        Лакунарный инсульт обусловленпоражением небольших перфорирующих артерий. Как правило возникает на фоне

повышенного артериального давления, постепенно, в течение нескольких часов.

Лакунарные инсульты локализуются в подкорковых структурах (подкорковые

ядра, внутренняя капсула, белоевещество семиовального центра, основание моста), размеры очагов не превышают

1,5 см. Общемозговые и менингеальные симптомы отсутствуют, имеется

характерная очаговая симптоматика (чисто двигательный или чисто чувствительный

лакунарный синдром, атактический гемипарез, дизартрия или монопарез).

·        Инсульт по типугемореологической микроокклюзии возникает нафоне отсутствия какого-либо сосудистого или гематологического заболевания

установленной этиологии. Причиной инсульта служат выраженные гемореологические

изменения, нарушения в системе гемостаза и фибринолиза. Характерна скуднаяневрологическая симптоматика в сочетании со значительными гемореологическими

нарушениями[.

Геморрагическийинсульт

В научнойлитературе термины «геморрагический инсульт» и «нетравматическое внутримозговое

кровоизлияние» либо употребляются как синонимы, либо к геморрагическим

инсультам, наряду с внутримозговым, также относят нетравматическое

субарахноидальное кровоизлияние.

Внутримозговоекровоизлияние

Внутримозговое кровоизлияние — наиболеераспространённый тип геморрагического инсульта, чаще всего возникающий в

возрасте 45—60 лет. В анамнезе у таких больных — гипертоническая болезнь, церебральный атеросклероз или сочетание этих заболеваний,артериальная симптоматическая гипертензия, заболевание крови и др.Предвестники заболевания (чувство жара, усиление головной боли, нарушение зрения) бывают редко.Обычно инсульт развивается внезапно, в дневное время, на фоне эмоционального

или физического перенапряжения.

Этиопатогенез

Причинойкровоизлияния в головной мозг чаще всегоявляется гипертоническая болезнь (80—85 %случаев). Реже кровоизлияния обусловливаются атеросклерозом, заболеваниями крови,воспалительными изменениями мозговых сосудов, интоксикацией, авитаминозами и другимипричинами. Кровоизлияние в мозг может наступитьпутём диапедеза или в результате разрывасосуда. В обоих случаях в основе выхода крови за пределы сосудистого русла

лежат функционально-динамические ангиодистонические расстройства общей и в

особенности регионарной мозговой циркуляции. Основным патогенетическим фактором

кровоизлияния являются артериальная гипертензия и гипертонические кризы, прикоторых возникают спазмы или параличи мозговых артерий и артериол.Обменные нарушения, возникающие в очаге ишемии, способствуют дезорганизации стеноксосудов, которые в этих условиях становятся проницаемыми для плазмы и

эритроцитов. Так возникает кровоизлияние путём диапедеза. Одновременное

развитие спазма многих сосудистых ветвей всочетании с проникновением крови в мозговое вещество может привести к

образованию обширного очага кровоизлияния, а иногда и множественных

геморрагических очагов. В основе гипертонического криза может быть резкое

расширение артерий с увеличением мозгового кровотока, обусловленное срывом его

саморегуляции при высоком артериальном давлении. В этих условиях артерии

утрачивают способность к сужению и пассивно расширяются. Под повышенным

давлением кровь заполняет не только артерии, но и капилляры и вены. При этом

повышается проницаемость сосудов, что приводит к диапедезу плазмы крови и

эритроцитов. В механизме возникновения диапедезной геморрагии определённое

значение придаётся нарушению взаимосвязи между свёртывающей и

противосвёртывающей системами крови. В патогенезе разрыва сосудов играют роль и

функционально-динамические нарушения сосудистого тонуса. Паралич стенки мелких

мозговых сосудов ведёт к острому нарастанию проницаемости сосудистых стенок и

плазморрагии.

Субарахноидальноекровоизлияние

Субарахноидальное кровоизлияние (кровоизлияние в субарахноидальноепространство). Наиболее часто кровоизлияние происходит в возрасте 30—60 лет. В

числе факторов риска развития субарахноидального кровоизлияния называются курение,

хронический алкоголизм и однократное употребление алкоголя в больших

количествах, артериальная гипертензия, избыточная масса тела.

Этиопатогенез

Может произойтиспонтанно, обычно вследствие разрыва артериальной аневризмы (по разным данным, от50 % до 85 % случаев) или в результате черепно-мозговой травмы.Также возможны кровоизлияния из-за других патологических изменений

(артериовенозные мальформации, заболевания сосудов спинного мозга,

кровоизлияние в опухоль). Помимо этого, в числе причин САК кокаиновая наркомания, серповидно-клеточная анемия (обычноу детей); реже — приём антикоагулянтов, нарушения свёртывающей системы крови и гипофизарный инсульт. Локализациясубарахноидального кровоизлияния зависит от места разрыва сосуда. Чаще всего

она возникает при разрыве сосудов артериального круга большого мозга на нижней

поверхности головного мозга. Обнаруживается скопление крови на базальной

поверхности ножек мозга, моста, продолговатого мозга, височных долей. Реже очаг

локализуется на верхнелатеральной поверхности мозга; наиболее интенсивные

кровоизлияния в этих случаях прослеживаются по ходу крупных борозд.

При появлениисимптомов острого нарушения мозгового кровообращения нужно сразу вызвать

неотложную помощь, чтобы как можно раньше начать лечение.

Симптомы

Инсульт можетпроявляться общемозговыми и очаговыми неврологическимисимптомами.

Общемозговые симптомы инсультабывают разные. Этот симптом может возникать в виде нарушения сознания,

оглушённости, сонливости или, наоборот, возбуждения, также может возникнуть

кратковременная потеря сознания на несколько минут. Сильная головная боль может

сопровождаться тошнотой или рвотой. Иногда возникает головокружение. Человек

может чувствовать потерю ориентировки во времени и пространстве. Возможны

вегетативные симптомы: чувство жара, потливости, сердцебиение, сухость во рту.

На фонеобщемозговых симптомов инсульта появляются очаговые симптомы поражения головного мозга. Клиническаякартина определяется тем, какой участок мозга пострадал из-за повреждения

кровоснабжающего его сосуда.

Если участок мозгаобеспечивает функцию движения, то развивается слабость в руке или ноге вплоть до паралича. Утрата силы в конечностях можетсопровождаться снижением в них чувствительности, нарушением речи, зрения.

Подобные очаговые симптомы инсульта в основном связаны с повреждением участка

мозга, кровоснабжаемым сонной артерией. Возникаютслабости в мышцах (гемипарез), нарушения речи и произношенияслов, характерно снижение зрения на один глаз и пульсации сонной артерии на шее

на стороне поражения. Иногда появляется шаткость походки, потеря равновесия, неукротимая

рвота, головокружение, особенно в случаях, когда страдают сосуды,

кровоснабжающие зоны мозга, ответственные за координацию движений и чувство

положения тела в пространстве. Возникает «пятнистая ишемия» мозжечка,

затылочных долей и глубоких структур и ствола мозга. Наблюдаются приступы

головокружения в любую сторону, когда предметы вращаются вокруг человека. На

этом фоне могут быть зрительные и глазодвигательные нарушения (косоглазие,

двоение, снижение полей зрения), шаткость и неустойчивость, ухудшение речи,

движений и чувствительности.

Факторами рискаявляются различные клинические, биохимические, поведенческие и другие

характеристики, указывающие на повышенную вероятность развития определённого

заболевания. Все направления профилактической работы ориентированы на контроль

факторов риска, их коррекцию как у конкретных людей, так и в популяции в целом.

·        Высокое содержание холестерина и ЛПНП(липопротеины низкой плотности) в крови

·        Артериальная гипертония

·        Сахарный диабет

·        Заболевания сердца (аритмия и тд)

·        Малоподвижный образ жизни

·        Лишний вес

·        Возраст

·        Курение

·        Наркотики

·        Алкоголь

·        Нарушения свертывания крови

Многие люди впопуляции имеют одновременно несколько факторов риска, каждый из которых может

быть выражен умеренно. Существуют такие шкалы, которые позволяют оценить

индивидуальный риск развития инсульта (в процентах) на ближайшие 10 лет и

сравнить его со среднепопуляционным риском на тот же период. Самая

известная — Фрамингемскаяшкала.

Диагностика

Компьютерная томография (КТ)и магнитно-резонансная томография (МРТ) —наиболее важные диагностические исследования при инсульте. КТ в большинстве

случаев позволяет чётко отдифференцировать «свежее» кровоизлияние в мозг от

других типов инсультов, МРТ предпочтительнее для выявления участков ишемии,

оценки распространённости ишемического повреждения и пенумбры (это особенно

важно в первые 12—24 часа заболевания, когда методом КТ ишемический инсульт

может не визуализироваться). Также с помощью этих исследований можно выявлять

первичные и метастатические опухоли, абсцессы мозга и субдуральные гематомы.Если наблюдается ригидность затылочных мышц, но отсутствует отёк диска

зрительного нерва, люмбальная пункция в большинстве случаев позволит быстро

установить диагноз кровоизлияния в мозг, хотя при этом сохраняется

незначительный риск возникновения синдрома «вклинения» мозга. В случаях, когда

есть подозрения на эмболию, люмбальная пункция необходима, если предполагается

применение антикоагулянтов. Люмбальная пункция имеет также важное значение для

диагностики рассеянного склероза и, кроме того, может иметь диагностическое

значение при нейроваскулярном сифилисе и абсцессе мозга. При недоступности КТ

или МРТ необходимо выполнить эхоэнцефалографию илюмбальную пункцию.

Распознать инсультвозможно на месте, немедля; для этого используются три основных приёма

распознавания симптомов инсульта, так называемые «УЗП». Для этого попросите пострадавшего:

·        У — улыбнуться. При инсульте улыбка можетбыть кривая, уголок губ с одной стороны может быть направлен вниз, а не вверх.

·        З — заговорить. Выговорить простоепредложение, например: «За окном светит солнце». При инсульте часто (но не

всегда!) произношение нарушено.

·        П — поднять обе руки. Если рукиподнимаются не одинаково — это может быть признаком инсульта.

Дополнительныеметоды диагностики:

·        Попросить пострадавшего высунуть язык. Еслиязык кривой или неправильной формы и западает на одну или другую сторону, то

это тоже признак инсульта.

·        Попросить пострадавшего вытянуть руки вперёдладонями вверх и закрыть глаза. Если одна из них начинает непроизвольно

«уезжать» вбок и вниз — это признак инсульта.

Если пострадавшийзатрудняется выполнить какое-то из этих заданий, необходимо немедленно вызвать скорую помощь иописать симптомы прибывшим на место медикам. Даже если симптомы прекратились (преходящеенарушение мозгового кровообращения), тактика должна быть одна —госпитализация по скорой помощи; пожилой возраст, кома не являются противопоказаниями госпитализации.

Есть ещё одномнемоническое правило диагностики инсульта: У.Д.А.Р. :

·        У - Улыбка После инсульта улыбкавыходит кривая, несимметричная;

·        Д - Движение Поднять одновременновверх обе руки, обе ноги - одна из парных конечностей будет подниматься

медленнее и ниже;

·        А - Артикуляция Произнести слово"артикуляция" или несколько фраз - после инсульта дикция нарушается,

речь звучит заторможено или просто странно;

·        Р - Решение Если вы обнаружилинарушения хотя бы в одном из пунктов (по сравнению с нормальным состоянием) -

пора принимать решение и звонить в скорую помощь. Расскажите диспетчеру, какие

признаки инсульта (УДАРа) вы обнаружили и специальная реанимационная бригада

приедет быстро.

Перваяпомощь при инсульте

При инсультенаиболее важно доставить человека в специализированную больницу как можно

быстрее, желательно в течение первого часа после обнаружения симптомов. Следует

учитывать, что не все больницы, а только ряд специализированных центров

приспособлен для оказания правильной современной помощи при инсульте. Поэтому

попытки самостоятельно доставить больного в ближайшую больницу при инсульте

зачастую неэффективны, и первым действием является звонок в экстренные службы длявызова медицинского транспорта.

До приезда скоройпомощи важно не давать больному есть и пить, поскольку органы глотания могут

оказаться парализованными, и тогда пища, попав в дыхательные пути, может

вызвать удушье. При первых признаках рвоты голову больного поворачивают на бок,

чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути. Больного лучше уложить,

подложив под голову и плечи подушки, так чтобы шея и голова образовывали единую

линию, и эта линия составляла угол около 30° к горизонтали. Больному следует

избегать резких и интенсивных движений. Больному расстегивают тесную мешающую

одежду, ослабляют галстук, заботятся о его комфорте.

В случае потерисознания с отсутствующим или агональным дыханием немедленно начинают сердечно-лёгочную реанимацию.Её применение многократно увеличивает шансы больного на выживание. Определение

отсутствия пульса больше не является необходимым условием для начала

реанимации, достаточно потери сознания и отсутствия ритмичного

дыхания. Ещё больше увеличивает выживаемость применение портативных дефибрилляторов: будучи в общественномместе (кафе, аэропорт, и т. д.), оказывающим первую помощь необходимо

осведомиться у персонала о наличии у них или поблизости дефибриллятора.

Лечение

Лечение инсультавключает комплекс мероприятий по неотложной помощи и длительный

восстановительный период (реабилитацию), проводимый поэтапно.

Неотложная помощь

На догоспитальномэтапе оказания медицинской помощи следует оценить параметры гемодинамики

больного, в том случае если наблюдается выраженное повышение артериального

давления следует принять меры к его стабилизации на уровне 140-160 мм.рт.ст.

Реанимационныемероприятия

Реанимационныемероприятия должны быть направлены на поддержание адекватных показателей гемодинамики и оксигенации.

Фармакотерапия

Препаратыназначаются согласно стандартам лечения и по решению лечащего врача.

Особенности уходаза пациентом

К инсульту частоприсоединяются пневмония и пролежни, что требует постоянного ухода,переворачивания со стороны на сторону, смены мокрого белья, кормления, очищения

кишечника, вибромассажа груднойклетки

Постинсультнаяреабилитация

В мировой практикевосстановительного лечения после инсульта ведущее место занимает

междисциплинарный подход, исходя из которого процессом лечения (терапии)

руководят несколько специалистов, в основном физиотерапевт, эрготерапевт,

логопед

·        Физиотерапевт занимается восстановлением двигательныхфункций.

·        Эрготерапевт занимается адаптацией человекапосле инсульта к повседневной жизни.

·        Логопед занимается восстановлением речи иглотания (при наличии у больного афазии и дисфагии).

Мозг человекаотличается определенной естественной способностью к восстановлению, благодаря

созданию новых связей между здоровыми нейронами и формированию новых

информационных цепей. Подобное свойство головного мозга носит название нейропластичность иможет быть стимулировано в процессе реабилитации. Одним из ключевых факторов

эффективности любой программы реабилитации является регулярное выполнение

тщательно организованного, индивидуально подобранного комплекса

упражнений — то есть общий принцип обучения человека новому навыку.

К новым методамреабилитации относятся роботизированные виды лечения, например, HAL-терапия, которыепутём многократного целенаправленного повторения движений способствуют

активизации механизма нейропластичности.

При реабилитации впостинсультный период применяют различные вспомогательные методы, в частности

фармакологические, лечебную гимнастику, упражнения с биологической обратной

связью (по разным реакциям, в том числе по ЭЭГ, ЭКГ, дыханию, по движениям и опорной реакции

В 2016 годуроссийские ученые объявили о том, что им удалось разработать стоматологический

аппарат, который способствует восстановлению речи больного, перенесшего

инсульт.

Цифры и фактыВ России ежегоднорегистрируется более 400 000 инсультов, летальность при которых достигает

35 %.Общий риск повторного инсульта в первые 2 года после первого инсульта

составляет от 4 до 14 %.

·        При увеличении введения калия с пищей(картофель, говядина, бананы) отмечено достоверное снижение артериального

давления у лиц с его умеренно повышенными показателями на 11,4/5,1 мм рт.

ст.

·        У больных, длительно получавших диуретики(мочегонные), формируется гипокалиемия (диагностируемая при концентрации калия

менее 3,5 ммоль/л) и увеличение частоты сердечно-сосудистых осложнений.

·        При увеличении суточного потребления калия на10 ммоль (например, при приёме препарата калия и магния аспарагинат)риск развития инсульта с летальным исходом снижается на 40 %.