Дизайн рекламной формы «Подбор стоматолога» для портала

Для размещения на стоматологическом портале http://TopDent.ru требуется разработать блок (форму) «Подбор стоматолога/бесплатная консультация» (для отправки заявок в партнерскую программу http://moneytizer.ru). В ней пользователю предлагается позвонить по телефону для подбора стоматолога или бесплатной консультации оставить номер для обратного звонка.

Нужно сделать варианты такой формы под наш портал, для размещения в сайдбаре и в нижнюю часть статьи. Форма должна подходить к дизайну портала. Нужно чтобы она выделялась и генерировала лиды.

ТЗ с примерами по ссылке:

https://docs.google.com/document/d/1XshICEkzziUcW41bKf7gNGFjS_5TznlNTo1EOCQpwvs/edit?usp=sharing