Нарисовать простую вебформу

Алексей16 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
14.10.2016

нужна простая вебформа для сайта, схема на фото.

сделать сегодня

размер 450х270

Заявки фрилансеров