Создать баннер с возможностью заказа

Добрый день.

Мне необходимо создать баннер для добавления на сайт.

ВНИМАНИЕ!!!

Главная фишка чтобы в баннере были активные поля для ввода имени и номера телефона и кнопка отправить.

При нажатии кнопки идет отправка формы на емейл.

Услуга: видеопоздравления деда мороза http://bubibo.com.ua

Жду предложений.

Спасибо