Дизайн для странички - опроса

Необходим дизайн одной странички - интерактивного опросника на подобии http://goo.gl/gSU2kk

Комментарии и задание в приложении.

п.с. конкретная информация по двум вопросам еще уточняется, но, думаю, это никак не помешает оценить свои возможности и необходимо время (так как довольно срочно).

Просьба сразу ставить сумму + срок исполнения.

В портфолио должны быть качественные работы по дизайну в указанном стиле

Приложение: http://files.fm/down.php?i=gewiopt

Все вопросы просьба задавать в личку