Дизайн формы заказа для сайта

Вот сайт: http://bit.ly/1W3wEwr

Нужно сделать для него дизайн новой страницы c формой заказа (на разработку приложения).

Должно быть красиво, оригинально, с соблюдением имеющегося стиля.

Список элементов формы пришлю в личку. В целом это небольшая форма. 

В заявке желательно пишите свой скайп.