Доработка страницы захвата

Поскольку никто не смог мне предложить нормальной страницы захвата (4 раза проект возобновлял) - сделал я некое подобие того, что мне нужно. Но чего-то не хватает... Скорее всего грамотного (но простого) дизайна...

Так хоть это сможет кто-нибудь сделать?

Подробности в привате.