Форма онлайн заказа и обратного звонка

Дизайнер, который делал сайт, к сожалению больше не может/хочет нам помогать.

Нужно в стилистике имеющегося сайта http://www.autoliga.info/main/sluzhba-evakuaczii/gruzovyix-avto.html

забацать форму онлайн заказа как тутhttp://lat.spb.ru/evacuation/evakuator_v_krasnogvardeyskom_rayone/

только в части эвакуатора и заказа звонка обратного

обратите внимание как отрабатывает форма, если выбирается не ближайшее время

в нашей форме обязательно использование карты, как тут: http://troikacars.ru/online-order/

дизайн исходной страницы предоставлю, нужен только послойный psd и png, верстка не нужна

указывайте стоимость работы и сроки!

оплата ВМР