Форма заказа звонка для сайта

Владимир16 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
28.07.2015

Требуется создать форму для заказа обратного звонка.

По примеру существующей.

Прикрепил ТЗ.

Интересует стоимость и сроки, отвечу на вопросы.

Заявки фрилансеров