Нарисовать форму заказа

Здравствуйте.

На сайте one-ring.ru/a/ нужно нарисовать форму заказа (тз картинкой во вложении). Оформления в стилистике сайта.

При клике на уникальное предложение окно будет разворачиваться с фото и описанием.