Нужно сделать кусочек дизайна и сверстать

Юрий16 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
25.06.2014

В ТЗ написал что нужно сделать. И вот этот кусочек еще сверстать нужно.

Обязательно пишите цену и срок.