Одноэкранник по ремонту холодильнков

Нужен суперконвертируеющий одноэкранник. На самом ленде не будет контактов, задача смотирвировать человека оставить информацию.

Нужно чтоб на нем человек оставил бренд, поломку и телефон.

Нужна гениальная и простая идея как это лучше сделать. 

Для мобилок все так же должно быть круто!