Отрисовка и верстка формы

Здравствуйте.

Собственно говоря, все описано в прикрепленном изображении.

Нужна форма, которая будет отображаться на некоторых сайтах в виде модального окна.

Нужен не только диз, но и верстка. Кроссбраузерная + использование jquery для смены пунктов формы, смены css (например, для подсветки требуемых пунктов формы) и т.д. Оптимальная ширина формы - до 800 пикселей.

Цвета - предпочтительно серо-белое (или стальные, если угодно :) Никаких градиентов, пожалуйста, возможно, только для бордера формы. Шрифт - черный.

Углы - все закругленные, чтобы красиво и вебтринольно :)))

Оплата - wmr/wmz, возможна предоплата 50% :) 100% предоплата невозможна :)

Пожалуйста, пишите сроки и стоимость.