Сделать веб-страницу с регистрационной формой

Борис14 лет в сервисе

Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки

21.06.2014

Вот образец формы (она находится в центре страницы): http://imgur.com/kLKr6ZE

Нужно сделать страницу с аналогичными элементами ввода, только современней, красивее.

Предпочтителен валидный код (Chrome, Firefox, IE).

Все элементы, как в оригинале, должны быть на английском языке.