Требуется дизайн формы оплаты

Добрый день сайт http://bez-vesa.ru/ требуется дизайн формы оплаты + по возможности ее последующая верстка.

Форма должна быть выполнена в такт дизайна сайта и содержать следующие поля:

1. Фамилия Имя Отчество

2. Город доставки

3. Индекс

4. Улица, дом/квартира

5. Контактный телефон

6. Почтовый ящик (e-mail)

7. Комментарии к заказу

Прошлая форма которая стояла на старом дизайне: http://clip2net.com/s/MxQV. По структуре хочется получить аналогию - слева формы для заполнения информации, а справа необходимо разместить изображение препарата с его ценой (psd картинка есть).

Так как работа не сложная, хотелось бы получить готовый вариант в кратчайшие сроки