Форма обратной связи

Нужно сделать простую форму обратной связи. 

Имя/Номер 

Два выпадающих списка с видами товаров, 

Ссылка на политику, чекбокс-капча. 

http://smoky-house56.ru/#steps -дизайн формы как здесь, только поля горизонтально и дам другой бекграунд

Опционально за доплату подключение к мессенджеру