Форматирование формы заказа для сайта

Ирина9 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
11.04.2016

Здравствуйте! Нужно отформатировать форму заказа для сайта.

К заданию прикреплен код формы, пример как должно быть и как выглядит форма на данный момент.