Необходимо сделать как на картинке

Сергей10 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
11.12.2015

Необходимо сделать меню как на картинке,  используя selectы для выбора меню (важно) и для ввода суммы. Пишите сроки и цену