Необходимо сделать вслывающюю форму

Даниил12 років у сервісі
Дані замовника будуть вам доступні після подання заявки
20.02.2015

Необходимо сделать вслывающюю форму

На одностраничнике. Он на HTML

Сделать в течении 1,2 часов