Необходимо сделать вслывающюю форму

Даниил12 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
20.02.2015

Необходимо сделать вслывающюю форму

На одностраничнике. Он на HTML

Сделать в течении 1,2 часов