Необходимо сверстать форму обратного звонка

Нужно сверстать форму - которая выводиться в белой области.

Затемнение и тд делать не нужно, только html-код формы.

Картинку приложил. Кто готов взяться пишите пожалуйста вашу цену и срок и icq.