Нужно свертстать форму "Обратный звонок"

Артем9 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
27.05.2016

Есть psd макет формы "Обратного звонка". Нужно сделать адаптивную html/css  верстку и написать пару скриптов. Работа не сложная, максимум на 1 день.

Макет, отправлю исполнителю. Предлагайте цену и срок выполнения работы