Обверстать выдачу скрипта

Андрей15 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
10.06.2013

Есть ява-скрипт, который выводит хитрую форму. http://rubicomcafe.ru/menu/5/ (нижняя половина страницы)

Есть джипег (в аттаче) - как примерно должно выглядеть то, что выдает этот скрипт.

Задача - написать CSS стили. Только CSS, поменять как либо хтмл нельзя!