PHP , сделать форму для звонка

Алексей13 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
16.02.2014

Нужно сверстать форму из двух вкладок, форма дополняется данными из базы.

Подробное описание в аттаче.

smarty cms, mysql

Просьба назвать цену и сроки, на вопросы отвечаю оперативно