Подправить Код страницы

Андрей11 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
23.03.2015

Есть страница http://cm-star.ru/sem-dverei-otzyvi-nyzhniy-novgorod/

Нужно доработать форму обратной связи.

И чтоб выглядело все как в прикрепленном файле.

Заявки фрилансеров