Поля формы, мелкая доработка

Необходимо доработать форму, на час работы для пряморукого кодера.

Что к чему смотрите во вложении, на скринах всё четко показано + примеры.

Сделать нужно сегодня.

Заявки принимаю только от кодеров с отзывами и портфолио.

Работаю без предоплаты, смотрите отзывы. Имею персональный аттестат WebMoney (выдан 2011г)