Простейшая верстка платежной формы

Егор16 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
10.04.2014

Добрый день.

Требуется сверстать макет, чей скриншот приложен в аттаче.

Верстать нужно ТОЛЬКО нижнюю часть макета, то есть все то что находится ниже поля "Платежные данные".

Заявки фрилансеров