Сделать форму подачи заявки

Сделать форму подачи заявки для исполнителя по одному из следующих направлений:

-Рерайт и корректировка текстов на сайте.

-Правка и корректировка HTML-вестки (шаблонов сайтов)

-PHP скрипты (парсеры и обработка данных, работа с mysql СУБД)

Кроме выбора направления форма заявки должна включать обязательные поля:

1. email

2. Направление удаленной работы (одно из тех что указано выше)

3. Опыт работы и ссылки на портфолио

4. Возраст

5. Географическое положение страна, город

6. Время и дни недели, в которые Вы готовы работать (временной диапазон по Московскому времени)

7. Желаемая ставка, рублей в час.

8. Другие контактные данные по приоритету (Skype,Телефон,Viber)