Срочно поправить верстку

Алексей17 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
30.05.2016

Нужно срочно (в течение часа, двух максимум) поправить верстку. Все детали в

личку, и нужно сделать форму отправки (три поля).