Сверстать форму

Вадим13 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
02.03.2012

Требуется сверстать форму в приложении для существующего сайта

Сложность заключается в том, что элементы формы не стандартный и созданы с помощью jquery UI

Страница на которой нужно разместить форму http://test.be3.name/isdopusk (заменить текущую)

От вас цена и срок.

Сделать нужно сегодня/завтра.