Сверстать форму отправки сообщений

Нужно сделать внутреннюю страницу для сайта по типу вот этой: http://rostov.life-realty.ru/request/

А затем сразу интегрировать ее в Центральный Блок шаблона. Архив с шаблоном находится в приложении к проекту.

Необходимая форма должна будет отличаться от той, что находится по выше указанной ссылке тем, что:

1) Помимо выпадающего списка с Темой сообщения, будет присутствовать еще выпадающий список с Подтемой сообщения. Содержание списка Подтема будет зависеть от выбранного значения в списке Тема. Т.е. это будут зависящие друг от друга списки. Работающий образец таких 2 списков у меня есть - могу выслать, если понадобится, чтобы облегчить задачу.

2) Внизу будет располагаться Капча для защиты от автоматической рассылки.

Выглядеть это будет примерно как-то так: http://clip2net.com/clip/m46694/1287666234-clip-12kb.png

Темы и связанные с ними Подтемы сообщений также находятся в приложении.