Сверстать и интегрировать форму отправки сообщений

Нужно сделать внутреннюю страницу по типу вот этой: http://rostov.life-realty.ru/request/

И сразу интегрировать ее в Центральный Блок шаблона. Архив с шаблоном находится в приложении к проекту.

Необходимая форма должна будет отличаться от той, что находится по выше указанному адресу тем, что:

1) Помимо выпадающего списка с темой сообщения, будет присутствовать еще выпадающий список с подтемой сообщения. Содержание списка Подтемы будет зависеть от выбранного значения в списке Темы. Т.е. это будут взаимозависимые списки.

2) Внизу будет располагаться Капча как защита от автоматической рассылки.

Примерно как-то так: http://clip2net.com/clip/m46694/1287666234-clip-12kb.png

Темы и связанные с ними Подтемы сообщений также находятся в приложении.