Сверстать одну страницу + форма

Свиридов13 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
13.02.2014

Требуется сверстать одну страницу + написать скрипты для формы и капчи (меняющийся вопрос, по списку).

Макет в приложении.