Сверстать Pop-up окно с макета

Есть макет (во вложении), надо по нему сверстать всплывающее окно для сайта www.proficonf.ru

В него надо встроить форму смартреспондера.

Кто может сделать (надо верстку+скрипт всплывающего окна), пишите сроки и стоимость работы.

Также указывайте ссылку на портфолио.