Сверстать/Запрограммировать HTML-страницу д/печати

Необходимо 1-страничный документ (см. вложение) сверстать так, чтобы из браузера можно было его печатать идентично оригиналу. При этом нужна возможность перед печатью программно заполнить документ данными.

Как будет использоваться: пользователь заполняет другую html-форму (разрабатывается отдельно), нажимает кнопку, и получает документ, заполненный его данными и пригодный для печати.

Полученная в результате страница должна одинаково печататься из любого десктопного браузера (IE 6 не нужен) идентично оригиналу.

В итоге необязательно получать html – это может быть картинка (например, полученная из html-заготовки), PDF – главное, чтобы на этапе формирования можно было подставить в поля данные, и печатался бы идентично оригиналу

Использовать стандартный шрифт (без засечек).

Небольшие погрешности в исходном документе (некоторые поля и границы сбились по горизонтали на 1-2 мм) повторять необязательно :)

Поля, разделенные на клетки, должны заполняться посимвольно – в 1-й клетке 1 символ.

Очень желательна PHP-логика заполнения документа (ее может не быть разве что в случае голой html-страницы): на вход скрипту подается массив данных для заполнения анкеты, на выходе получаем готовый html заполненной анкеты.

Пояснения к примеру:

Xxx – соответственно, забитые заголовки полей. Большинство полей заполняются текстом.

Маленькие квадратики и несколько полей внизу заполняются галочками (можно "v").

Исполнитель получит оригинальную версию анкеты для удобства.

Сделать нужно максимально быстро и качественно.

Рассматриваю только ответы с предложением цены (можно вилки – указать зависимость), сроков – аналогично цене.