Верстка двух форм на имеющийся сайт

Валерий16 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
04.12.2012

Нужно сверстать форму в модальном окне.

Внешний вид приложен. Сделать нужно сегодня 4.12