Верстка формы обратного звонка

Добрый день.

На нашем сайте есть форма заказа - http://joxi.ru/J2bN9XzhXjKx82

Нужно сделать отдельно верстку этой формы. Она будет на отдельной странице. 

То есть при нажатии на Обратный звонок пользователь буте перенаправлен на страницу формы

Требования - кроссбраузерная валидная верстка с адаптацией для мобильных устройств

Сроки - сегодня

Оплата - договорная