Верстка формы ввода

Эрна9 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
15.05.2016

Суть задачи.   

Сделать форму для ввода базы объектов.   

Примерный макет формы с комментариями указан в приложенном файле.   

Ваши предложения по срокам и цене пишите в ответе)