Создание гостевой книги

Здравствуйте. Есть сайт imperiataxi.ru

Там нужно сделать гостевую книгу которая будет публиковать сообщения после модерации. Сайт без движка просто написан на php. Обязательные условия чтобы пользователь писал номер телефона и почту которые не будут публиковаться в общем доступе. Обязательно чтобы был учтен дизайн сайта на странице где будет расположен объект.