Сделать копию простого одностраничника

Требуется скопировать одностраничник и подключить к нему скрипт отправки анкеты на e-mail

исходник ***** (нужна только одна эта страница)

анкета будет более расширенная. Код страницы должен быть написан с нуля (не просто скопирован)