Поправить форму на сайте

Дмитрий12 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
14.10.2013

Необходимо починить форму обратной связи.

При попытке отправить выдает пустой экран.

В файле адрес сайта и логи сервера.

Движок неизвестен, возможно старый самопис какой-то студии.

Заявки фрилансеров