Требуется сделать модуль онлайн заявки drupal

Привет всем, требуется сделать модуль для сайта на drupal.

пример заявки вот такой http://www.audit-grant.ru/vipiska/egrul.html

Могу дать модуль с данного сайта.

Просто нужен такой же но для друпал.