Добавление на сайт модуля "Обратная связь"

Необходимо добавить на готовый сайт в раздел контакты модуль обратной связи.

Сайт на движке PHP.

Скриншот примерного вида модуля во вложении.

Прошу в заявке указывать сроки и стоимость работы.