Доработать форму и применить дизайн

Елена16 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
08.09.2011

Необходимо сделать небольшие доработки для формы и применить дизайн на эту страницу. Более подробно в прикрепленном файле