Довольно простая но адаптивная е мэйл форма

Нужна простая но адаптивная е мэйл форма на сайт дизайн есть, стили есть.

Смотрите вложение ноопцион такой.

Стандартные поля +

1. Дроп бокс и превью для jpg

2. Выбор категорий с иконками (они есть)

3. Всплывающие подсказки

4. Выбор варианта оплаты

а. Оплата по ссылкена мерчант

б. отложенная оплата по счету.

Должна присылать на почту сообщение с фильтрованым вложением - те. только джипег до 5 мб.

Спасибо