Форма для сайта

Максим18 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
24.05.2013

Здравствуйте. Есть сайт u сделанный на html. Необходимо на главной странице под блоком "Наши клиенты:" сделать вот такую форму что-бы данные отправлялись мне на email. Бюджет до 1200 рублей. Сроки - сегодня. Оплата строго по факту выполнения.