Форма обратной связи.

Влад15 лет в сервисе
Данные заказчика будут вам доступны после подачи заявки
11.04.2010

Нужно сделать страничку со формой обратной связи. Вот что должна содержать сама форма отправки:

Ваш номер телефона:

Ваше имя:

Ваш возраст:

Ваш пол:

Ваши интересы:

чуть ниже варианты с местом для галочки..

- Авто

- Здоровье

- Интернет

- Кино

- Клубы

- Спорт

- Шоппинг

Чуть ниже код подтверждения. И ещё кнопка "Подписаться"

После нажатия кнопки "Подписаться"..страничка обновляется..и формы уже нет.. а по центру

написано "Спасибо. Сообщение успешно отправлено!"

5уе.

Заявки фрилансеров