Форма обратной связи для планшета

Нужна программка для сенсорного планшета, т.е. клиент подходит к сенсорному экранчику, на экране что то типа того что мы видим на прикрепленном файле, вводит туда СВОЙ номер телефона, Свои ФИО в одну

строку и Адрес с помощью сенсорной клавиатуры, и нажимает кнопку Вызов.

Обязательная графа для заполнения это номер сотового телефона. Больше клиент ни куда зайти не может, ни на внешние сайты, никуда.