Форма обратной связи для сайта по ремонту квартир

Необходимо разработать форму обратной связи -заявки с сайта, имитирующей калькулятор расчета стоимости

ремонта квартиры, офиса.

С проверкой полей на корректность заполнения и с соответствующим дизайном в стиле сайта http://rubin-remont.ru