Форма обратной связи (php)

Требуется написать форму обратной связи для страницы http://baccara-hotel.ru/booking.html

Страница должна содержать:

1. Заголовок "Заявка на бронирование номера"

2. Поле "Дата заезда" и поле "Дата выезда" (лучше сделать в виде всплывающих календариков, как тут: http://yar-volga.ru/book/ )

3. Поле "Ваш телефон (для связи)"

4. Поле "Тип номера" (выпадающий список; типы номеров см. тут: http://baccara-hotel.ru/number.html - всего 4 типа).

5. Поле "Фамилия, Имя, Отчество"

6. Кнопка "Забронировать"

После нажатия на кнопку "Забронировать" данные отправляются на почту [email protected] , а пользователю показывается сообщение "Спасибо! Ваша заявка отправлена. В ближайшее время мы с Вами свяжемся!"

Доступ по ftp предоставлю. Учитывая простоту задания, предпочтения тем программистам, кто сделает дешевле и быстрее.